神奈川県鎌倉市笛田の歯科医院「湘南深沢歯科クリニック」

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問診票

1.当医院は初めてですか?
初めて受診したことがある

2.以前診療したときの診察券の番号はわかりますか?
わかるわからない

診察券番号 

3.現在他の病気で診療中ですか?
いいえはい

病院名

診療科名

4.使用禁止といわれた薬がありますか?
ないある

薬剤名

5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか?
ないある

6.血圧はどれくらいですか血圧はどれくらいですか?
高い低い普通

7.今回どうされましたか?

8.いつ頃から症状が出ましたか?

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