1週間以内の予約の場合は、お電話お願いします。(TEL:0467-33-0208)
なお、直近のご予約の場合は、ご希望に沿えない場合もございます。ご了承ください。
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*こちらは仮予約です。予約確定のための電話を致しますので、それまでお待ちください。
*休診日に予約日を設定しても無効となります。休診日をご確認のうえ、ご予約下さい。
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1.当医院は初めてですか? 初めて受診したことがある
2.以前診療したときの診察券の番号はわかりますか? わかるわからない
診察券番号 番
3.現在他の病気で診療中ですか? いいえはい
病院名
診療科名
4.使用禁止といわれた薬がありますか? ないある
薬剤名
5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか? ないある
6.血圧はどれくらいですか? 高い低い普通
7.今回どうされましたか?
8.いつ頃から症状が出ましたか?
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